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    ​ジャムズネットカナダ加入申し込み書


    ​非営利法人「邦人医療支援ネットワーク」の使命と活動目的に賛同し、個人情報を添付の上、加入を申し込みます。
    (使命と目的についてはウェッブサイトを参照してください。www.jamsnetcanada.org)
    ファーストネーム、ミドルネーム、ラストネームの順に英語でご入力下さい。

    ​下記の欄にあなたの個人情報を書き入れ、送信して下さい。守秘義務は厳守いたします。
    トロント・南オンタリオ、バンクーバー・BC、モントリオール、オタワ、プレーリー・ヌナブートの中からお選び下さい。どの地域にも該当しない場合には、地域名をお書き下さい。
    所属されている団体名、組織名、病院名、または会社名をご記入下さい。団体や組織に所属されていない場合は、「なし」とご記入下さい。
    所属されている団体、組織、病院、会社での専門分野をご記入下さい。特定された専門分野がない場合は、「なし」とご記入下さい。
    Eメールアドレスは、加入申し込み書の手続きの際、大変重要な情報です。恐れ入りますが再度ご確認下さい。
    123-123-1234 のフォーマットでご入力下さい。
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ジャムズネットカナダ事務局
THE JAPANESE MEDICAL SUPPORT NETWORK IN CANADA
 11 Riverlands Ave Markham ON L6B 1B5
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